Ultras: Alteraciones funcionales del coraz贸n

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Ultras: Alteraciones funcionales del coraz贸n

02.10.2012
Written by: Super User
Creado: 02 Octubre 2012
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Cuando para el programa de Acento Robinson, Michael Robinson y Diego Zarzosa me comentaban que pensaban hacerlo sobre los aparentemente 鈥楴o limits鈥 que se plantean en las competiciones algunos deportistas de ultraendurance y que preparara el tema, no pens茅 que iba a dar tanto juego, ni que  iba a hacerme plantear tantas cuestiones en la adaptaci贸n de un organismo al esfuerzo.

Cuando para el programa de Acento Robinson, Michael Robinson y Diego Zarzosa me comentaban que pensaban hacerlo sobre los aparentemente 鈥楴o limits鈥 que se plantean en las competiciones algunos deportistas de ultraendurance y que preparara el tema, no pens茅 que iba a dar tanto juego, ni que  iba a hacerme plantear tantas cuestiones en la adaptaci贸n de un organismo al esfuerzo. Coment谩bamos en el art铆culo "fatiga card铆aca en el deportista de ultraendurance" que existen datos epidemiol贸gicos que sugieren que vol煤menes muy altos de actividad f铆sica podr铆an asociarse a un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (1), y que existen numeras publicaciones que evidencian que una actividad f铆sica de gran volumen o extenuante podr铆a relacionarse con disfunci贸n mioc谩rdica (2) y/o elevaciones de marcadores de da帽o mioc谩rdico (3).

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7707624

(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16554314

(3) http://www.clinchem.org/content/49/5/831.full

Tambi茅n dec铆amos que relacion谩ndose con estas apreciaciones aparece por primera vez en la literatura cient铆fica el t茅rmino llamado 鈥渇atiga cardiaca del atleta de ultraendurance鈥 (4) pero haciendo referencia fundamentalmente a patolog铆a aguda, teniendo en cuenta que todos los marcadores de da帽o mioc谩rdico estudiados que aparec铆an tras una prueba de ultraendurance vuelven a la normalidad a los 7 d铆as de haberse realizado el esfuerzo. Siendo seg煤n esto, el tiempo m铆nimo requerido para rehabilitar el da帽o isqu茅mico card铆aco subcl铆nico que se haya producido.

Al acabar la exposici贸n del tema, dej谩bamos para este art铆culo un problema m谩s grave si cabe, el del potencial deterioro cr贸nico del coraz贸n, por remodelamiento estructural que conduce a una importante disfunci贸n ventricular en el coraz贸n derecho de los atletas de ultraendurance

(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17145114

Coraz贸n izquierdo versus coraz贸n derecho

A pesar de que se han descrito anomal铆as card铆acas funcionales y bioqu铆micas tras el ejercicio de resistencia intenso, su importancia siempre ha sido objeto de debate. De hecho, el t茅rmino 鈥渇atiga cardiaca鈥 se ha utilizado para resumir los cambios que suceden tanto en la funci贸n de eyecci贸n card铆aca (sist贸lica) como en la de llenado card铆aco (diast贸lica) en el ventr铆culo izquierdo (VI), que como vimos en la entrada pasada, suelen ser leves, transitorios (a lo sumo 7 d铆as) (5) y aparentemente sin relaci贸n con los par谩metros bioqu铆micos de lesi贸n card铆aca. (6,7). Del mismo modo, todos  conocemos que la adaptaci贸n cr贸nica del VI resultante de entrenamiento de resistencia habitual se asocia m谩s frecuentemente con excelentes resultados en la salud y en el rendimiento deportivo (8), (9) el superior a lo normal 鈥渃oraz贸n de atleta鈥, con esa exquisita capacidad de obtener energ铆a y de recuperar. Pero鈥.驴qu茅 ocurre con el ventr铆culo derecho?

(6), (7) http://www.jcmr-online.com/content/12/1/38

(8),(9) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378081http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3569714/

El coraz贸n derecho no est谩 dise帽ado para soportar sobrecargas de presi贸n

La funci贸n del ventr铆culo derecho (VD) se ve profundamente afectada por el ejercicio de resistencia intenso  (10-14) y, en algunos casos, la recuperaci贸n tras el esfuerzo de ultraendurance puede ser incompleta. (10,15) Por otra parte, se especula con que dichas modificaciones, en los atletas altamente entrenados puedan representar un sustrato proarr铆tmico, esto es, favorecer las arritmias ventriculares (16,17), incluso en ausencia de una disposici贸n familiar conocida.

(10), (14) http://heart.bmj.com/content/94/7/860.abstract

(18) http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/24/16/1473.full

Lo m谩s importante de todo esto es que estos cambios son el resultado acumulado de episodios repetidos de ejercicio intenso sin per铆odos de recuperaci贸n y, de ser as铆, realmente lo que estamos observando son patrones acumulativos de lesiones agudas no recuperadas en el coraz贸n derecho.

驴Sucede lo mismo en todos los niveles deportivos?

No. Mientras el deterioro agudo del VD se ha descrito en deportistas aficionados despu茅s de correr una marat贸n (15-17) sin embargo, las arritmias y la remodelaci贸n cr贸nica del VD se han descrito entre los atletas altamente entrenados que con frecuencia compiten en eventos de duraci贸n m谩s larga que un marat贸n.

(17,18) http://heart.bmj.com/content/96/16/1268

Esto es lo m谩s importante: La remodelaci贸n de los atletas altamente entrenados se diferencia de la de los deportistas aficionados, en que es m谩s profunda y persiste a pesar de desentrenamiento.

(15) http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2007/04/13/eurheartj.ehm055.full.pdf

Esto se ha podido evaluar gracias a la realizaci贸n de resonancia magn茅tica card铆aca (RMC) en donde se identifica cierto grado de fibrosis mioc谩rdica en los atletas con una larga historia de competiciones en deportes de resistencia (19), pero no en las cohortes de los atletas relativamente novatos. (11,12) Por lo tanto, los efectos card铆acos cr贸nicos de ejercicio de resistencia m谩s prolongada es mucho m谩s relevante entre los atletas bien entrenados.

Seg煤n esto, la hip贸tesis m谩s aceptada de la afectaci贸n card铆aca que el ejercicio intenso de resistencia produce en la funci贸n que afecta predominantemente al VD es por la acumulaci贸n de entrenamientos excesivamente prolongados y asimismo de eventos extremadamente largos (superiores a 4 horas) y sin pausas suficientes de recuperaci贸n, y que pueden dar como resultado no s贸lo un deterioro transitorio en la funci贸n sino producir cambios anatomo-estructurales, con caracter铆sticas de fibrosis, que conducen a la disfunci贸n cr贸nica card铆aca.

La evidencia de lesi贸n aislada del ventr铆culo derecho. Da帽o agudo en los ultraendurance amateurs

En los estudios de alteraciones de la funci贸n a los que me he referido antes y cuyas referencias bibliogr谩ficas os he ido rese帽ando, concluyen en que la funci贸n del VD despu茅s de la carrera se reduce. Existe un aumento del volumen telediast贸lico final, el 谩rea y todas las dimensiones del VD tras la finalizaci贸n del evento, hechos 茅stos que no deber铆an de haberse producido si de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling, se hubiera conservado la contractilidad card铆aca. Para los que no est茅is muy familiarizados con el tema, a medida que el coraz贸n recibe un mayor volumen de sangre, si mantiene la capacidad contr谩ctil, no debe de aumentar su tama帽o y debe de ser capaz de llenarse y vaciarse del todo, cosa que en estos estudios no sucede.

Pues bien, relacionado con esto, las reducciones posteriores a la carrera en el VD en su capacidad de deformaci贸n (deformaci贸n y velocidad de deformaci贸n) es probable que representen cierto deterioro en la contractilidad del VD. Sin embargo, las mismas medidas que se redujeron constantemente para el VD se mantuvieron sin cambios para el VI en el entorno posterior a la carrera.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17101848

Y dato importante: Las mayores reducciones en la funci贸n del VD se produjeron en los atletas que compiten por una duraci贸n m谩s larga, lo que sugiere que el coraz贸n tiene una capacidad finita para mantener el aumento de las exigencias de trabajo del ejercicio.                   

Se ha demostrado que la carga ventricular (esto es, la presi贸n interior que soporta el ventr铆culo) aumenta con la intensidad del ejercicio y es mayor para el VD que para el VI esto por lo tanto, podr铆a explicar por qu茅 el VD es m谩s susceptible a la fatiga despu茅s del ejercicio prolongado.

(20) http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2011/12/05/eurheartj.ehr397.full

Quer铆a comentar aqu铆 que estos datos hay que tomarlos con mucha precauci贸n y no podemos generalizar ya que existen factores de confusi贸n inherentes al estudio del ejercicio de resistencia: La variabilidad en los niveles de formaci贸n, modalidad de ejercicio, las condiciones de carrera, y la motivaci贸n es probable que influyan en el rendimiento card铆aco.

En lo que s铆 que coinciden todos los trabajos es que las reducciones en la funci贸n del VD en de manera aguda son m谩s importantes en los individuos menos capacitados. Encontr谩ndose una asociaci贸n significativa entre la condici贸n f铆sica (VO2max) y la reducci贸n de la funci贸n sist贸lica (medida en t茅rminos de fracci贸n de eyecci贸n ventricular derecha, FEVD) posterior a la carrera. Tal vez, esto puede reflejar la capacidad de los atletas mejor entrenados para mantener el m谩s alto nivel de intensidad del ejercicio (y el estr茅s hemodin谩mico resultante) para la duraci贸n m谩s larga. El enfoque en atletas mejor capacitados puede ser de especial relevancia, dado que realizan ejercicio de mayor intensidad y duraci贸n m谩s frecuente y, por lo tanto, pueden estar en un mayor riesgo de da帽o acumulativo.

La evidencia de lesi贸n aislada del ventr铆culo derecho. Da帽o cr贸nico en los ultraendurance profesionales, en los m谩s capaces

En los trabajos que hemos ido exponiendo se analizan los cambios que experimenta la estructura card铆aca de los atletas de ultraendurance y se eval煤a la fibrosis mioc谩rdica mediante resonancia magn茅tica card铆aca. Los resultados ponen de manifiesto que se produce fibrosis card铆aca y que se limita a la zona del septo interventricular (tabique card铆aco) en las proximidades de la uni贸n del ventr铆culo derecho y que es m谩s importante en los atletas que hab铆an estado compitiendo en deportes de resistencia durante m谩s tiempo (una media de 20 a帽os) y ten铆an un mayor VO2m谩x corregido para su edad, esto es, para los m谩s entrenados y que adem谩s estos datos est谩n 铆ntimamente relacionados con un descenso de la capacidad eyectiva del ventr铆culo derecho (esa p茅rdida de la contractilidad card铆aca derecha de la que habl谩bamos al principio), mientras que se mantiene la capacidad contr谩ctil del ventr铆culo izquierdo.

Concretando: Mientras que la respuesta del ventr铆culo izquierdo a la sobrecarga del entrenamiento suele ser una hipertrofia homog茅nea que favorece la contractilidad card铆aca, no sucede lo mismo en el lado derecho cuya respuesta al aumento de carga es una fibrosis, con p茅rdida de la contractilidad y que es tanto m谩s importante cuanto m谩s tiempo lleva compitiendo el individuo en los eventos de ultraendurance.

驴Qu茅 consecuencias puede dar este diferente comportamiento de los dos ventr铆culos?

Seg煤n todas las evidencias, el ejercicio de ultrarresistencia intenso produce un aumento en las dimensiones del VD y una disminuci贸n o no modificaci贸n de los opuestos del VI. Los posibles mecanismos de este fen贸meno incluyen la restricci贸n del pericardio, que podr铆a limitar el llenado del VI por el desplazamiento del tabique de derecha a izquierda En cualquier caso, interesa conocer las consecuencias de la disfunci贸n del VD en el rendimiento card铆aco en general. La m谩s evidente, sin duda: La disminuci贸n del volumen sist贸lico del ventr铆culo izquierdo (esto es, del volumen que puede expulsar por cada latido el ventr铆culo izquierdo) durante el ejercicio prolongado, a pesar de que su contractilidad est谩 preservada, producida por una disminuci贸n de la c谩mara izquierda 鈥渆mpujada鈥 por el aumento de tama帽o de la derecha.

Resumiendo: Hemos visto una disminuci贸n si bien leve de la funci贸n de eyecci贸n del ventr铆culo derecho, con p茅rdida parcial de la capacidad contr谩ctil por fibrosis cr贸nica, y ahora adem谩s, vemos una disminuci贸n as铆 mismo de la funci贸n eyectiva izquierda a medida que aumenta el esfuerzo por disminuci贸n del volumen de su c谩mara, empujada por el ventr铆culo derecho.

Remodelaci贸n mioc谩rdica cr贸nica y el efecto de la 鈥渄osis鈥 del ejercicio

Incluso despu茅s de muchos a帽os de desentrenamiento, la dilataci贸n card铆aca no puede retroceder completamente en los atletas de 茅lite y esto plantea la posibilidad de que la hipertrofia fisiol贸gica puede estar acompa帽ado por la expansi贸n de la matriz extracelular del miocardio y generar fibrosis en aquellas c谩maras menos adaptadas a las sobrecargas de presi贸n, como ocurre en el ventr铆culo derecho, haci茅ndolo adem谩s, especialmente vulnerable a las alteraciones del ritmo y de la conducci贸n card铆acas.

Durante el ejercicio m谩ximo de larga duraci贸n, se ha demostrado que el VD el que sufre un mayor estr茅s hemodin谩mico, que a largo plazo puede producir consecuencias Sin embargo, es arriesgado concluir en que estas modificaciones puedan representar un sustrato proarr铆tmico.

Sin embargo la suma de todos estos datos, refuerza la justificaci贸n de un estudio prospectivo y multic茅ntrico en el que los atletas con cambios en el VD tanto agudos como cr贸nicos deber铆an de ser estrictamente evaluados antes de la realizaci贸n de un evento de ultraendurance.

Conclusiones e implicaciones cl铆nicas

Existe una asociaci贸n entre el aumento de la duraci贸n del ejercicio de resistencia y los marcadores estructurales, funcionales, bioqu铆micos y de la disfunci贸n card铆aca en atletas muy entrenados.

Las alteraciones funcionales se limitan ventr铆culo derecho y son en gran parte reversibles una semana despu茅s del evento. Sin embargo, sigue existiendo una minor铆a significativa de atletas de ultraendurance en donde no desaparece esa disfunci贸n y que adem谩s se acompa帽an de fen贸menos remodelaci贸n estructural del ventr铆culo derecho consistentes en fibrosis.

Estos atletas hab铆an estado compitiendo en el deporte de resistencia durante m谩s tiempo (20 a帽os). Esto a帽ade m谩s peso a la tesis de que las anormalidades del ventr铆culo derecho pueden ser adquiridos a trav茅s de episodios acumulativos de ejercicio intenso, sin pausas suficientes de recuperaci贸n. Desde luego, obliga a orientar trabajos de investigaci贸n que eval煤en si el ejercicio extremo puede generar arritmias en algunos atletas.

FUENTE: http://raquelblascor.wordpress.com | Raquel Blasco Doctora en Medicina. Internista.

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20) La Gerche A, Heidbuchel H, Burns AT, Mooney DJ, Taylor AJ, Pfluger HB, Inder WJ, Macisaac AI, Prior DL. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete鈥檚 right ventricle. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974鈥981

Link al audio completo del programa en el link y el podcast:

http://www.cadenaser.com/rssaudio/acento-robinson.xmlhttp://www.cadenaser.com/deportes/audios/acento-robinson-2013-limits/csrcsrpor/20130518csrcsrdep_11/Aes/